异位性湿疹皮炎

 

    异位性湿疹皮炎（简称AD）又称异位性湿疹(atopic eczema)或遗传过敏性湿疹；特应性皮炎；特应性湿疹，系与先天过敏素质有密切关系的炎症性皮肤病。常有家族遗传史，家族中常患其他过敏性皮肤疾病如荨麻疹、支气管哮喘及枯草热等。

　　[病因]

　　异位性湿疹皮炎病因复杂，先天性过敏性素质是主要因素，有容易罹患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族倾向，患儿的皮肤对某些外在或内在的致敏的变应原大多为蛋白质食物，如奶、鸡蛋、鱼、虾等。过度营养、消化不良、预防接种、寒冷因子以及精神因素等均诱发本病。 

　　关于本病发病机理，目前尚不能肯定，有的认为属于Ⅰ型变型反态，大多数患者血清中IgE抗体增高，但引起的皮肤表现则属延迟性变态反应(Ⅳ型变态反应)。近年来有不少报告，本病患者对结核菌素、双链酶、含珠菌素、DNCB等迟发皮内试验反应降低，患者末梢血及病变组织中OKT8 细胞减少，均提示细胞免疫功能低下。

　　传统中医学中没有完全与之对应的病名，而是根据疾病发展的不同阶段分别予以命名。如婴幼儿期称之为“胎敛疮”、“奶。癣”；儿童、成人期归为“湿疮”、“四弯风”范畴。中医认为，本病为禀赋不耐，脾失健运，湿热内生，感受风湿热邪，郁于腠理而发病，常反复发作，缠绵不愈，而致脾虚血燥，肌肤失养。

    [临床表现]

    异位性湿疹皮炎随年龄的变化，病情亦随之变化，一般可分为三个阶段，婴儿期、儿童期、青年成人期，有些患者可依次发展，但也仅有一两个阶段。

    1.婴儿期  临床表现和婴儿湿疹相同，多在出生1个月左右开始发病好发于面颊、额、耳廓、头皮部，初起为红斑，渐在红斑基础上发生针头大小的丘疹丘疱疹及水疱糜烂渗出结痂，瘙痒显著一般多呈急性或亚急性经过，皮损可累及整个面部头皮少数可蔓延至颈部、四肢伸侧臀部等处通常1～2岁内自愈少数可迁延至儿童期。

    2.儿童期  婴儿期迁延不愈或缓解1～2年后复发，多自4岁左右发病，也有无婴儿期湿疹史者。皮疹形态分为两型：

    (1)痒疹型：好发于四肢伸侧，为粟粒大小正常肤色或褐红色小丘疹，密集或散在分布自觉剧痒，常伴有搔抓伤，病程缓慢，反复发作，腹股沟淋巴结增大本型多发于学龄前儿童患病日久，营养发育常受影响。

    (2)湿疹型：好发于四肢屈侧，尤其是肘窝、腘窝其次为面颈部呈亚急性湿疹样损害，渗出糜烂较轻，或呈局限性苔藓样变，抓后有渗出、糜烂结痂等，病程慢性，常反复发作，时轻时重，中医称为四弯风

    3.青年成人期  指12岁以后青少年及成人阶段可从儿童期发展而来，或直接发生，皮损呈播散性神经性皮炎改变，好发于肘窝腘窝及四肢屈侧皮损常呈苔藓样变，摩擦刺激后可有渗出及结痂，病程慢性，反复发作，可播散全身，自觉剧痒，亦可有一段较长时间缓解期，个别患者可迁延至老年。

    4.患者的小血管对各种刺激反应异常

    (1)白色划痕症：以细棒摩擦皮肤后，正常者常在摩擦部位皮肤发红，而患者则在摩擦部位呈苍白色。

    (2)延缓苍白现象：即用1万∶1万乙酰胆碱0.1ml皮内注射后15min，正常人局部出现潮红、多汗和鸡皮症，持续4～5min后消退，而患者皮试后3～5min在注射部位周围出现苍白区，可持续15～30min 

    5.患者可伴发枯草热、过敏性鼻炎、哮喘、荨麻疹等过敏性疾病此外还有寻常性鱼鳞病、白内障、地图舌等

    [并发症]

    除以上所述临床表现外，部分病人还可有以下并发症，对本病的诊断会有帮助。患者常伴有全身皮肤干燥轻度鱼鳞病样改变、手掌纹理变粗称为掌纹症、上唇唇炎非特异性手足皮炎、眼眶周围色素沉着、眼下睑皮肤有皱褶称为眶下褶、结膜炎、面色苍白、白色糠疹、毛周角化、锥形角膜、白化病斑秃等。反复的皮肤感染，包括单纯疱疹传染性软疣、人乳头瘤病毒感染等以单纯疱疹为常见，可发生Kaposi水痘样皮疹，此与AD患者T细胞缺陷有关。其他如红色毛癣菌的感染，AD患者是非AD患者的3倍，金黄色葡萄球菌的感染率约为90%，而非AD患者仅为3%

    诊断：

    1.个人或家庭中的遗传过敏史(哮喘过敏性鼻炎遗传性过敏性皮炎。

    2.各期皮疹特点及好发部位，除婴儿期外，皮疹多为干燥，易呈丘疹、痒疹、苔藓样损害，冬春较重，病程较长。

    3.剧烈瘙痒，出汗及精神紧张时瘙痒剧烈

    4.实验室检查可有嗜酸性粒细胞增高，血清IgE升高及T抑制细胞降低。

    5.吸入物或食物过敏，皮试常呈阳性反应

    6.白色划痕症和延迟苍白反应(表1)。

　　[鉴别诊断]

　　异位性湿疹皮炎应与婴儿湿疹、小儿痒疹、播散性神经性皮炎相鉴别。后三者无家族遗传史及家族过敏病史，血清中无特异抗体，发病部位不定。 

　　[防治]

　　寻找原因并去除之。对婴儿期要病特别注意调整饮食，喂奶勿过饱，避免过度营养，保持消化正常，避免毛织器械直接接触皮肤，对皮损避免热水及肥皂洗涤。发病期禁止种痘。

    传统治疗异位性皮炎的弊端　

　　1. 仪器治疗：多违背新陈代谢的自然规律,强制性治疗异位性皮炎. 造成毛细血管的伤害, 易复发.

　　2. 口服激素治疗：只能从皮肤的表层改善异位性皮炎症状，针对性很单一，治标不治本。刺激性成分激素直接接触伤害皮肤.

　　3. 外用激素：它能缓解症状，但是这类药有副作用大，多产生依赖性，症状将反复发作。

    治疗异位性皮炎如用传统的控制的方法治疗，如激素类，抗组胺类，炎症类药物治疗，一时见轻，但过一段病情又会加重，这样反复形成恶性循环。

　　治疗顽固性过敏最有效的措施是寻找出过敏诱发因子（过敏原），但要在常见的过敏原中找到致病因子犹如大海里捞针。最新权威实验证实：过敏人群体内自由基数量比非过敏人群高许多！自由基对人体免疫系统侵害是过敏体质形成的基础，还会直接氧化人体的肥大细胞和嗜碱细胞，导致细胞膜破裂释放出组织胺，产生过敏反应。因此，改善过敏体质就要清除自由基。

    4、中医药治疗：　

    1  内治疗法

　　1．辨证分型治疗

　　辨证论治为中医的一大特点，虽然中医界大多认为本病与脾、心、肝关系密切，以湿、风、热为其主要表现，但不同医家针对不同病因、脏腑偏重，其辨证分型的方法亦各有特色。朱仁康教授认为，AD发生是由于先天禀赋不足，食五辛发物，遗热于胎儿所致：或后天饮食失调，致脾胃虚弱，湿从内生，外感风、湿、热邪，郁于皮肤腠理而成本病。辨证分3型：①湿热型多见于发育良好的肥胖儿童，1岁以内儿童可用牛黄清热散，每日3次口服；儿童及成人常用龙胆泻肝汤加减。②脾湿型多见于2～4岁的儿童及青少年，治以健脾利湿为主，以除湿胃苓汤加减。③阴伤型多见于青少年或成人，治宜滋阴除湿止痒，药用生地黄、玄参、当归、丹参、茯苓、泽泻、白鲜皮、蛇床子。汪受传教授认为，AD病机关键在于风、湿、毒三者交互为患，故治疗应以祛风化湿解毒为大法。由于本病病程长，随着疾病的进展，婴儿期、儿童期、成人期的临床表现各有不同，因此需根据患者的年龄及伴见症状，正确处理好风、湿、毒三者之间的相互关系，分清风、湿、毒三者孰轻孰重，予以辨证治疗。①婴儿期多以风邪为主，辨证多属风邪湿热型，治宜祛风清热、利湿解毒，方用消风散加减。②儿童期多以湿邪为主，辨证多属湿热蕴毒型，治宜利湿清热、凉血解毒，方用萆薜渗湿汤加减。③成人期多以血亏、毒邪并重为主，辨证多属血燥热毒型，治宜养血滋阴、祛风解毒，方用养血定风汤加减。李氏等将35例患者分为湿热阻滞证、脾虚湿滞证、血虚血瘀证，分别以龙蚤清渗汤、加味过敏煎、养血活血熄风汤治之。3种证型总有效率分别达到100％、90．9％、50％。

　　钟氏将35例异位性湿疹皮炎患者分为急性期和缓解期。急性期辨证为风湿蕴肤，治以清热祛湿，佐以健脾疏风，药用金银花、泽泻、白鲜皮等；缓解期辨证为血虚风燥，治以养血润肤、祛风润燥，药用生地黄、玄参、茯苓、泽泻等。总有效率达82．8％。张氏则从皮损形态上将AD分为渗出型和干燥型。渗出型治以清热利湿、疏风止痒，药用苦参、白鲜皮、牡丹皮、紫草、生地黄等；干燥型治以养血祛风止痒，佐以利湿，药用黄芪、当归、生地黄、玄参等。同时2型均辅以外用中药。结果治疗110例，治愈60例，好转50例，总有效率达100％。周氏根据皮损和全身证候将76例患者分为2型。湿热蕴结型治以健脾消导、清热除湿，药用苍术、薏苡仁、马齿苋、地肤子等：脾虚血燥型治以健脾除湿、养血润肤，药用白术、厚朴、当归、生地黄、麦冬等。总有效率为81．6％。

　　1．单验方治疗   

　　随着临床治疗的进展，出现了很多治疗AD的单方验方，部分经过临床验证或者结合实验室检查指标的改善，证实其效果良好，而且制剂稳定，服用方法简单，在一定程度上方便了患者的使用。朱氏等采用自制药皮炎消净饮1号与开瑞坦对照，分别观察3 d、2个月、1年的总有效率及1年时的痊愈率。结果治疗组分别为70．48％、91．43％、82．86％、14．29％；对照组分别为55．56％、61．11％、51．11％、1．11％。2组比较，差异均有统计学意义。同时，实验研究也表明，皮炎消净饮1号具有良好的抗炎和抗迟发变态反应作用，并可调节AD患者CD4／CD8。张氏等用升清降浊饮加减，对于皮肤干燥较重者加天门冬、麦冬、知母、胡麻仁；皮肤渗出较多者加竹叶、白茅根、生薏苡仁、苍术；对皮疹红赤、瘙痒尤甚者，加牡丹皮、侧柏叶、白蒺藜；儿童患者酌加炒白术、茯苓、生薏苡仁、焦神曲；对于日久皮损角化增厚者加三棱、莪术、当归尾、丹参、皂角刺。另外，有渗出者外用生理盐水湿敷；无渗出者外用1％的氢化考的松霜。对照组口服开瑞坦片。治疗4周后，中药组总有效率为90．O％，治疗组疗效明显优于对照组。

　　尤氏等为了探讨异位性湿疹皮炎中医证候特征与中药临床疗效，运用中医辨证理论与AD严重度评估方法(SCOARD)相结合，对44例AD患者的证候、严重度和中药临床疗效进行分析研究。结果证型机率由高到低依次为脾虚证(81．82％)、血热血燥证(70．45％)、湿热证(56．82％)、肾虚证(20．45％)、肝郁证(18．18％)，提示AD多具有脾虚素质，临证以清热除湿、健脾益肾为主要治则，以AD煎剂为基本方随证加减，配合中药外用治疗44例AD患者。结果治疗后SCORAD明显下降，总有效率达70．54％。周氏采用养血润燥、活血祛风、除湿止痒法治疗AD。方以活血祛风汤为基本方，兼阴虚者，加熟地黄、黄精；兼湿盛者，去知母，加车前子、黄柏。治疗组临床治愈12例，显效l6例，有效9例，无效4例，有效率为90．24％。陈氏治疗AD以健脾化湿、清热祛邪为法，药用苍术、土茯苓、白鲜皮、乌梢蛇、甘草。若发于颜面者加菊花；发于下肢者加黄柏；痒甚者加露蜂房、蝉蜕：寐差者加珍珠母：胃纳不佳者加佩兰；病程长、皮损干燥脱屑者去苍术加薏苡仁。另外，8岁以下儿童以上方药用量减半服用。结果治疗本病26例，痊愈8例，显效l2例，好转5例，无效1例，有效率为96．11％。

　　也有些学者采用典籍记载的经方治疗异位性湿疹皮炎，疗效颇佳。秦氏等用温清饮加减治疗96例AD患者，治疗1个月后临床痊愈25例，显效46例，有效19例。总有效率达73．95％。阮氏等治疗本病，主方为四物汤。若渗出液多、舌苔厚者加猪苓、白术利湿；苔腻加厚朴、苍术、陈皮燥湿；瘙痒加蝉蜕、荆芥、防风祛风；局部充血加芍药、牡丹皮、龙胆草、地骨皮、黄芩清热。治疗组32例治愈13例，有效l5例，无效4例，有效率为87．15％。吕氏等采用清热凉血、疏风止痒之法，方用三心导赤散加味。盐谷雄二认为，本病属于皮肤阴液不足，故需滋阴，采用加减一阴煎加龟甲、石膏，男女有效率分别为68．896和77．8％。李氏以异功散合秦艽丸加减治疗儿童AD 94例，总有效率为92％。 

　　2外治疗法

　　外治法历史悠久，亦为中医皮肤科的特色之一。诚如吴师机所言：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法也。”体表皮毛、腠理、穴位，通过经络气血与内脏相联，有诸内必形之于外；治疗体表的病变遵循辨证论治原则，采用外用药达到局部治疗，更近病所，比内治更捷；或弥补内治之不足，难以服药者亦可用药。众医家探索出了不少各具特色的外用疗法，丰富了AD的治疗手段。

　　陈氏将青黛209、黄连109研成极细末后再合并研磨拌匀，取茶油调成糊状制成黛连油膏，配合内服汤药治疗AD 26例，总有效率达96．1％。卜氏等自拟中药洗剂配合四物汤水

   煎服治疗AD 42例，结果痊愈30例，好转8例，总有效率为90．5％。李氏应用清热祛湿、祛风止痒的皮炎外洗方治疗湿疹皮炎类皮肤病55例，3周后痊愈率为57．7％，显效率为82．8％。曾氏用中药熏洗涂抹治疗取得良好疗效。①中药熏洗用黄连109，苦参、黄芩、百部、野菊花、蚤休各309，石榴皮209。加水500 mL，煎沸，先熏后洗患处，每日早晚各l次，每次20～30 min；②中药外用。以硫黄1．59，轻粉、枯矾各0．59，冰片0．1259，共研细末，置容器中，加75％酒精100 mL，密封，浸泡24 h。用棉签蘸液涂擦患处，每日涂擦2～3次；③外贴紫松皮炎膏，2～3 d换药1次。吕氏治胎热型AD用湿疹散香油调后涂搽：阴虚型外用苍苦五倍汤煎水洗患处；血燥型外用蛇矾洗剂煎水洗患处。结果疗效满意。

    日本置制津子将黄芩、黄柏、黄连、艾叶各409以1．5 L乙醚提取，用回流冷却器常压下60℃热浴，蒸馏，剩余物用2 L橄榄油溶解，加70℃的白蜡5009混合，冷却后加130 mL马脂肪制成软膏。治疗AD 69例，有效45例，有效率达91．8％。还有人根据皮损表现分为干性、湿性加以论治。付氏以湿敷方水煎滤液，冷湿敷治疗湿性皮损；以黄肤霜外用治疗干性皮损，均获得很好的疗效。

    3针灸疗法

    针刺和艾灸具有温通经脉、活血止痒的作用。研究表明，艾灸有直接的抗炎作用，通过提高免疫应答的水平，催化、激活、调整免疫功能，增强机体抗炎免疫能力，起到抗炎免疫和抗变态反应的作用。王氏将中药防风、蝉蜕、白鲜皮、地肤子、蛇床子、黄柏、苍术各等量研末，以陈醋调成糊状，制成药饼，贴于患处，然后点燃艾条隔药饼熏灸，7次为1个疗程，共2个疗程。共治疗20例，总有效率达100％。陈氏取双侧足三里以及血海、神门等，在穴位区用碘伏常规消毒后，用灭菌注射器吸取复方甘草甜素注射液4ml，快速刺入穴位，患者产生酸胀痛感后缓慢注入，每个穴位注入0．5 mk，每日1次蛙。次为1个疗程，疗程间休息5 d，连续用药2个疗程。对35例AD患者进行了临床观察，其总有效率达91％，痊愈率54％，患者无任何不良反应。英国Iinuma用长30 mm，直径140 pm的消毒针进行针刺，同时用直径小于3mm的艾炷在炎症部位施灸，温度低于38℃，持续时间5～30 S。结果在不用类固醇剂等其他任何药物的情况下，所有患者均获得较好效果。

4小结

    异位性湿疹皮炎是一种慢性复发性、炎症性皮肤病，具有遗传易感性的特点。由于其特应性的遗传素质，而且发病机制尚未完全阐明，治疗难度很大。迄今为止，现代医学依然是采用抗组胺药和激素治疗。尽管免疫抑制剂如环孢素、FKS06：免疫调节剂如Y干扰素(IFNl)、免疫球蛋白，白三烯拮抗剂如孟鲁斯特以及抗细菌、真菌药物等都有助于AD的治疗，但其疗效往往与其不良反应成正比。