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山东省聊城市皮肤病研究所
电话:
0635-8984818  8264664 
传真:
8264664
地址:
山东省聊城市柳园北路81号
邮编:
252000
E-mail:jk999@126.com

 

银屑病病

说明:
1.符合以下症状的请选择,其他未历举的症状,请补充说明。
2.银屑病专用电子病历填好后按下方的"发送"键直接提交;也可按下方的"打印"键打印、填写后通过(0635--8264664)
 传真至我院;或者随补充说明及以前检查治疗结果一并寄往我院函诊科,我院将及时会诊并回信。
 (采用其中一种方式即可)
3.银屑病专用电子病历是就诊的依据,供医生诊断参考,务请认真填写;粉红色部分由医师填写。
4.本电子病历直接提交给山东省聊城市皮肤病研究所,并为患者保密。

山东省聊城市皮肤病研究所专用电子病历卡
患者姓名
 
性别
年龄
 
详细地址
   
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联 系 人
   
手机
电  话 住宅:  办公: 传呼
电子邮箱
 


初发病年龄:
岁 初发病季节: 春
地区:
南方 北方 城市 农村
家族史:
祖辈

过敏史:
药物:有
食物:鱼 海鲜 羊肉 其他
酒类:有 化学物品:
用药史:
激素:内服 外用 时间
中药: 西药: 偏方:


发病时间
年/月/日 复发:是 大约次数
发病部位:头 外耳道 躯干 前胸 后背 四肢 手足
发病诱因
感冒发热 饮食不节 疲劳过度 情绪变化 抽烟饮酒 经孕前后
发病症状:
脱屑 渗出 皮疹形态:点状 片状 皮屑:厚



内服:激素 时间 年/月/日
中药:汤
西药:乙双吗啉 白血宁 乙亚胺 抗菌素 其他
外用:药品: 时间: 年/月/日/ 效果:好转 无效
其他 :
近期
用药
药品 用量
方法 效果
检查
诊脉: 舌苔:
皮损:部位: 形态:
薄膜现象:点状出血 片状出血
化验:
血常规: 鳞屑镜检:
医院检查后意见为:
其他
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西医 寻常型(急点、慢性) 脓疱型(泛发、局限) 关节型 红皮病型
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