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 鼻腔冲洗的国内外研究进展

   

    鼻腔冲洗的国内外研究进展
    鼻腔冲洗(Nasal irrigation)这种治疗鼻腔、鼻窦疾病的方法已经有一个世纪的历史了,是一种低廉有效的治疗鼻腔疾病的方法,这种治疗方法具有巨大的潜力1。由于鼻腔冲洗具有良好的疗效和耐受性,受到了医生和患者的欢迎,特别是近年来,随着鼻窦内窥镜的普及,鼻窦内窥镜手术成为耳鼻喉科一种常规的手术,而鼻窦内镜手术后,如何促进术腔粘膜早日恢复,防止术腔粘连和窦口封闭是临床亟待解决的问题,鼻腔冲洗是减轻上述术后并发症的一个重要措施,因此国内外对鼻腔冲洗进行了深入的研究,本文试图向大家介绍最新研究的进展。


  
 1、鼻腔冲洗的适应症
    鼻腔冲洗这种治疗方法被广泛的应用于鼻腔及鼻窦的各种疾病的治疗中,鼻腔冲洗可应用于不同的情况,包括急慢性鼻鼻窦炎、过敏性和非过敏性鼻炎、非特定的鼻腔症状(如鼻涕后流)、鼻中隔穿孔、鼻腔术后、鼻腔放疗后等情况。同时还可应用于普通感冒2。在一些情况下还能够减少药物治疗。它不仅仅是一种辅助治疗手段,而是治疗过程中的重要组成部分,这种治疗方法是有效的,而且尚未被充分利用3。对于鼻腔鼻窦等术后应用鼻腔冲洗可以明显的减轻患者粘膜水肿、痂皮形成等不良反应,降低患者求助医生的次数4。
    Garavello W等人通过研究高渗盐水冲洗鼻腔对季节性变应性鼻炎的作用,发现高渗盐水鼻腔冲洗能够明显改善患者症状,减少口服抗组胺药的使用。因此他建议季节性变应性鼻炎患者在花粉季节应用高渗盐水冲洗鼻腔5。
    Klossek JM对鼻息肉病患者采取常规鼻窦内窥镜手术后,在术后给予应用鼻腔冲洗及局部类固醇激素治疗,取得了很好的疗效,因此他认为术后鼻腔冲洗和局部类固醇激素喷鼻能够巩固内窥镜手术的疗效6。
    最近,在欧洲过敏与临床免疫学会(EAACI)及欧洲鼻科学会关于鼻窦炎及鼻息肉的指导纲要中将鼻腔冲洗作为鼻窦炎、鼻息肉的一项重要治疗措施7。
   
2.鼻腔冲洗的作用机制
    鼻腔冲洗是一种简单、经济、有效的治疗方法,能够明显的缓解患者鼻腔、鼻窦的症状,同时由于减少药物治疗的用量,因此能够降低细菌的耐药性。但是鼻腔冲洗的确切作用及机制现在还不是很清楚,大多数人认为可能与以下机制有关,1、提高粘膜纤毛功能。2、降低粘膜水肿。3、减少炎性因子。4、物理的或机械的清除作用1。
    鼻腔的粘液层是机体的第一道防线,包含溶胶层和凝胶层,外来的细菌、真菌、过敏原可被粘液层俘获。纤毛的摆动主要受凝胶层控制,纤毛朝向鼻咽部摆动使异物在鼻咽部被吞咽或吐出。因此纤毛的功能状态与鼻腔的功能状态息息相关3。因此大家对鼻腔冲洗对纤毛的作用做了大量的研究,大家从不同角度对不同鼻腔冲洗液对粘膜纤毛的作用进行了研究。如Boek等人在一项实验研究中,通过分别检测林格氏液、生理盐水、7%和14%高渗盐水对冷藏保存的蝶窦粘膜的纤毛摆动频率(CBF)的影响,发现林格氏液对CBF无影响,生理盐水轻度降低CBF,7%的高渗盐水可导致暂时性的纤毛停滞,但14%的高渗盐水则会导致不可逆的纤毛停滞。因此他也认为鼻腔冲洗应用林格氏液较好8。但是应当看到他所测的高渗盐水浓度太高,而不是我们普通用的3%左右的高渗盐水。
    而Talbot通过分别检测缓冲高渗盐水(3%, pH 7.6)和缓冲生理盐水组鼻腔冲洗前后正常人的粘膜纤毛清除率,发现缓冲高渗盐水能够明显的提高粘膜纤毛清除率。他认为这是由于缓冲高渗盐水能够增加粘液溶胶层的厚度,降低粘液的粘稠度,从而更有利于纤毛的运动,这在病理状态如鼻窦炎时尤为显著,因此他建议应用缓冲的高渗盐水溶液冲洗鼻腔9。也有研究表明PH值的变化对粘膜纤毛清除率没有明显的影响10。因此是否应用缓冲的盐水尚无定论。
对鼻腔冲洗作用的机制,大多是通过检测鼻腔纤毛运动的方法来探讨的,由于所测的冲洗液不同,所以结果也不相同,因此有必要对此进行系统的研究,同时应当看到对现在研究鼻腔冲洗的机制的切入点仅放到纤毛运动上,还需要放宽眼光,做更多的研究。
   
3.安全性及耐受性
    鼻腔冲洗是一种安全的治疗方法,副作用很少,仅有少量文献报道有以下副作用,如鼻腔刺激、局部烧灼感、痒感、、撕裂感、鼻出血、头痛、、耳痛及冲洗后进入鼻窦的液体流出引起的不适等副作用多等症状,但是大部分人认为这些副作用不重要,而且也不影响患者对鼻腔冲洗的满意度11。因此大多数患者认为鼻腔冲洗是可以耐受的。如Keerl R等通过问卷的方式询问了134个患者,结果95%的患者认为鼻腔冲洗这种治疗方法容易做到,而且84.7%的患者认为这种治疗方法很舒服。因此他认为鼻腔冲洗是一种为患者所认可的治疗方法12。而Rabago等通过一项随机的临床对照试验发现,试验组每天应用2%的缓冲生理盐水冲洗鼻腔6个月后,与对照组相比较,鼻腔冲洗能够明显提高患者鼻窦相关的生活质量,减少患者症状,经过治疗后患者大多表示对此种治疗满意13。
  
 4.装置和方法
    对于鼻腔冲洗的装置和方法现在也没有一个同一的意见,现在有数种装置和方法被推荐。对此有人应用包含放射性元素锝的生理盐水鼻腔冲洗液分别用三种方法冲洗鼻腔,然后测定冲洗液的弥散度。一种方法是鼻腔灌洗,即患者跪地,前额着地,每次以生理盐水由注射器滴入直至鼻腔灌满。保持该位置2分钟后直立。另一种方法是鼻腔喷液。第三种方法是鼻腔喷雾。他发现鼻腔灌洗方法能够更有效地弥散到上颌窦及鼻道窦口复合体部位,因此他建议应用鼻腔灌洗的方法冲洗鼻腔。而不是采用鼻腔喷雾的方法。但是上述几种方法都不能很好的弥散到蝶窦和额窦14。但是Heatley D G等认为各种冲洗的方法对改善鼻窦的症状无差别,患者可以选择自己喜欢的方法冲洗15。
  
 5.鼻腔冲洗液
    鼻腔冲洗液是研究争论最多的话题,至今没有一个意见一致的方案,现在有数种浓度的盐水、数种鼻腔冲洗液添加剂被推荐。其争论焦点主要涉及以下几个方面:
 
   5.1高渗还是等渗
    对鼻腔冲洗液应当是高渗还是等渗,有比较大的争论,大多数应用的是高渗的冲洗液9 13,如Shoseyov D通过对照研究3.5%和0.9%两种浓度的盐水冲洗液,发现3.5%的盐水冲洗液对于儿童鼻窦炎的疗效优于0.9%生理盐水组16。而David在一个随机、对照的试验中,将病人随机分为两组,治疗组应用2%的缓冲高渗盐水以一种特制的鼻腔冲洗壶冲洗鼻腔,治疗前后分别给予问卷调查,结果发现应用缓冲高渗盐水冲洗鼻腔后患者鼻塞、鼻源性头痛等症状发生比率降低,同时能够应用更少的抗生素和鼻腔喷雾剂11。国内张慧敏等应用3%无菌盐水冲洗术腔,发现其疗效明显优于生理盐水冲洗术腔,因此认为内镜鼻窦术后采用高渗盐水冲洗鼻腔是一种有效的、经济的、可行的选择,可提高内镜鼻窦手术的疗效17。
    但是有很多人还是主张应用等渗的盐水或林格氏液,对此Pediatr Allergy Immunol杂志曾因此而产生了一场争论,首先由Garavello W等人发表一篇文章,他建议应用高渗盐水冲洗鼻腔18。接着Degirmencioglu H等给编辑写信,认为高渗盐水能够导致组胺、P物质的释放,以及腺体分泌的增多,从而导致患者的疼痛。同时由于高渗盐水能够导致粘膜上皮细胞的纤毛运动降低,因此他强烈反对应用高渗盐水冲洗鼻腔,而推荐应用等渗的生理盐水冲洗鼻腔19。
    同时有部分人认为等渗的林格氏液冲洗鼻腔较好,如Unal M通过比较应用林格氏液和生理盐水冲洗对猫气管上皮的纤毛清除率的影响,发现林格氏液同生理盐水相比更能促进纤毛的运动,因此他人为应用林格氏液作为一种鼻腔冲洗液更好20。Boek等人也认为鼻腔冲洗应用林格氏液较好8。
  
 5.2缓冲液还是非缓冲液
    对于鼻腔冲洗液中是应用缓冲液还是非缓冲液,对此也有不同的看法,许多人应用加入小苏打的的缓冲盐水作为鼻腔冲洗液,如Talbot9及Keojampa BK21建议应用缓冲的3%的高渗盐水溶液冲洗鼻腔。而Rabago13和David11则应用的是2%的缓冲高渗盐水。但是也有研究表明PH值的变化对粘膜纤毛清除率没有明显的影响,因此主张不需要应用缓冲液10。
 
   5.3冲洗液的添加剂
    鼻腔冲洗液的添加剂国外应用最多的是抗生素,如氨基糖甙类抗生素,同时也有部分人应用抗真菌药物冲洗,如Ricchetti A等应用0.1%两性霉素B混悬液冲洗鼻腔,发现能够缩小鼻息肉,降低或减缓鼻息肉的复发率,因此他认为,鼻息肉的发病机制可能是由于对真菌的高反应性引起的,而二性霉素B能够杀灭真菌,同时他还推测二性霉素B影响息肉上皮细胞膜的完整性的作用可能也是其中的原因22。
    国内很多地方应用的是加入庆大霉素和地塞米松的生理盐水冲洗23。同时亦有在上述冲洗液中加入糜蛋白酶的24。
    国内研究最多的冲洗液为中药冲洗液,中药冲洗液大体可以分为两类,即加入中成药的冲洗液和中药组方冲洗液。
    加入中成药的冲洗液大多为清热解毒的中成药,如石尧机、周永应用加入鱼腥草液的生理盐水在鼻窦内窥镜术后行鼻腔冲洗,认为功能性鼻窦内窥镜术后用鱼腥草加生理盐水冲洗鼻腔,疗效确切,用药简单,副作用少,费用低廉,可提高清理效率,促进术腔上皮化25。李昌林、赵宇26等宜赞成上述鼻腔冲洗液。亦有应用穿琥宁27、、鼻渊舒28及善邦通29的。
    中药组方冲洗液中包含的中药大多分为两类,即清热燥湿类中药和清热解毒类中药。
    清热燥湿类药物以黄连、黄芩、黄芪等药物多见,如张伟、鲁文军等应用用三黄液(由黄连、黄芩、黄芪等药物组成)对ESS患者术腔进行冲洗,取得显著疗效30。而乌维秋 、黄盛光等则应用由黄芪、黄连、黄芩、黄柏等药物组成的四黄灌洗液冲洗鼻腔,结果发现术后鼻腔应用四黄灌洗液冲洗能加快鼻腔粘膜形态和功能的恢复,与对照组(生理盐水+庆大霉素+地塞米松)有更好的疗效31。
清热解毒类以鱼腥草、薄荷、桅子等药物为主,如曾旭东,何源萍等应用鼻腔鼻窦冲洗液(主要由黄芩、白芷、丹参、桔梗、石曹蒲、金银花、地丁、蒲公英、乳香、没药等药物组成)在内窥镜术后冲洗鼻腔,发现中药冲洗液在鼻内窥镜手术后的术腔清洁、控制感染、缩小病灶、缓解水肿、尽快控制手术创面的炎性渗出及痂皮形成、减轻变态反应、防止肉芽组织增生与囊泡形成、防止粘连、加速上皮化等方面均有一定的促进作用,且无明显不良反应,其疗效明显优于生理盐水+地塞米松+庆大霉素32。
    但是对于鼻腔冲洗液中是否需要加入添加剂国外有不同意见,如Davidson认为鼻腔冲洗液的添加剂现实意义不大33。
    对于鼻腔冲洗国内外进行了深入的研究,但是应当看到现在关于鼻腔冲洗液、鼻腔冲洗装置等各方面没有一个意见一致的方案,现在有数种浓度的盐水、数种鼻腔冲洗装置、数种鼻腔冲洗液添加剂被推荐,有必要对其进行进一步的深入研究。
 

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