2型糖尿病

      2型糖尿病原名叫成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有一些病人需要使用胰岛素治疗。

     一、病因

     1.遗传因素

     与1型糖尿病一样，2型糖尿病有较为明显的家族史。其中某些致病的基因已被确定，有些尚处于研究阶段。

     2.环境因素

    流行病学研究表明，肥胖、高热量饮食、体力活动不足及增龄是2型糖尿病最主要的环境因素，高血压、血脂异常等因素也会增加患病风险。

     3.年龄因素

大多数2型糖尿病于30岁以后发病。在半数新诊断的2型糖尿病患者中，发病时年龄为55岁以上。

    4.种族因素

   与白种人及亚洲人比较，2型糖尿病更容易在土著美洲人、非洲--美洲人及西班牙人群中发生。

    5.生活方式

    摄入高热量及结构不合理（高脂肪、高蛋白、低碳水化合物）膳食会导致肥胖，随着体重的增加及缺乏体育运动，胰岛素抵抗会进行性加重，进而导致胰岛素分泌缺陷和2型糖尿病的发生。

   导致2型糖尿病的主要诱因包括肥胖、体力活动过少和应激。应激包括紧张、劳累、精神刺激、外伤、手术、分娩、其他重大疾病，以及使用升高血糖的激素等等。由于上述诱因，患者的胰岛素分泌能力及身体对胰岛素的敏感性逐渐降低，血糖升高，导致糖尿病。到目前为止，我们还无法控制人体的遗传因素。但是，我们能对环境因素进行干预，从而降低2型糖尿病的患病率。

     二、临床表现

     2型糖尿病中一部分病人以胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，因胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，血中胰岛素增高以补偿其胰岛素抵抗，但相对病人的高血糖而言，胰岛素分泌仍相对不足。此类病人早期症状不明显，仅有轻度乏力、口渴,常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症。饮食治疗和口服降糖药多可有效。另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主，临床上需要补充外源性胰岛素。

     三、检查

    2型糖尿病是胰岛素不能有效发挥作用(与受体结合含量少)所致，因此不仅要检查空腹血糖，而且要观察餐后2小时血糖，特别应做胰岛功能检查。

     具体数值如下：正常人空腹血糖：3.9～6.1毫摩尔/升，餐后2小时血糖在7.8毫摩尔/升以下。如空腹血糖≥7.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖≥11.1毫摩尔/升，就可诊断糖尿病。如空腹血糖在6.1～7.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖在7.8～11.1毫摩尔/升之间为糖调节受损，是早期糖尿病的表现。而尿糖检查仅供参考，不能诊断糖尿病及用药的依据。

胰岛功能检查：验者口服75克葡萄糖水300毫升后观察血糖、胰岛素、C肽变化。

    四、诊断

   1997年7月美国糖尿病协会提出了糖尿病诊断和分类标准。

   1.有糖尿病症状，并且随机血糖≥11.1mmol/L。随机血糖是指就任意时间的血糖值，典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴和无其他诱因的体重下降。

   2.空腹血糖≥7.0mmol/L，空腹状态定义为至少8小时内无热量摄入。

   3.OGTT时2小时血糖≥11.1mmol/L。OGTT仍然按WHO的要求进行。

   没有糖尿病的症状而符合上述标准之一的患者，在次日复诊仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病。

   在新的分类标准中，糖尿病和葡萄糖耐量受损(IGT)及空腹葡萄糖受损(IFG)共属高血糖状态，与之相应的为葡萄糖调节正常的正常血糖状态。IGT的诊断标准为：OGTT时2小时血糖≥7.8毫摩尔/升，但<11.1毫摩尔/升，IFG为空腹血糖≥6.1毫摩尔/升但〈7.0毫摩尔/升。

   2010年ADA糖尿病诊断标准：

   1.糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。

   2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定义为至少8小时内无热量摄入。

   3.口服糖耐量试验时2小时血糖≥11.1mmol/l。

   4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。

   在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1～3。

   跟过去相比有两个方面的进步：增加糖化血红蛋白指标；弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。

   2021新血糖标准已公布，与年龄有关

    五、治疗

     1.口服降糖药

  （1）双胍类（如二甲双胍） 这类药物具有减少肝脏输出葡萄糖的能力，并能帮助肌肉细胞、脂肪细胞和肝脏从血液中吸收更多的葡萄糖，从而降低血糖水平。

  （2）磺脲类（如格列美脲、格列本脲、格列齐特和格列喹酮） 这类口服降糖药的主要作用是刺激胰岛释放更多胰岛素。

  （3）噻唑烷二酮类（如罗格列酮和吡格列酮） 此类药物可以增强胰岛素敏感性，帮助肌肉细胞、脂肪细胞和肝脏吸收更多血液中的葡萄糖。不过罗格列酮可能会增加心脏病风险。

  （4）苯甲酸衍生物类（如瑞格列奈和那格列奈） 这类药物的作用机制与磺脲类药物相似，主要是刺激胰腺产生更多胰岛素来降低血糖。

  （5）α-葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖和伏格列波糖） 这类降糖药能抑制人体消化道对糖类的吸收，主要作用是降低餐后血糖。

  （6）胰岛素类药物

   若是通过改变生活方式和使用口服降糖药仍然不能很好地控制住血糖，或者服用其他药物会给你带来不良影响时，医生可能就会建议你使用胰岛素。目前，胰岛素不能口服，只能利用注射器或胰岛素笔等装置通过皮下注射。

  不同胰岛素制剂的起效时间和作用持续时间也不同。患者需要在医生的指导下，选用适合自身当前病情的胰岛素类型，并制定适当的胰岛素注射时间。

  为了达到最好的血糖控制效果，有时也可能将多种胰岛素预混后进行注射。通常，胰岛素注射的频率为1～4次/天。

通过减轻体重和加强运动锻炼，有些2型糖尿病患者发现自己可以不再需要药物。因为他们在体重达到理想范围时，通过自身的分泌胰岛素和饮食调节就能控制住血糖。

    （7）瑞格列奈片

     功能主治：用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的成人2型糖深需患者。 当单独使用二甲双胍不能有效控利其高血糖时，瑞格列奈片可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时血糖的辅助治疗开始。

     用法用量：5mg，口服，一次5mg，一日3次，饭前服用。

     副作用：

1．低血糖：这些反应通常较轻微，通过给予碳水化合物较易纠正。若较严重，可输入葡萄糖。

2．视觉异常：已知血糖水平的改变可导致暂时性视觉异常，尤其是在治疗开始时。只有极少数病例报告瑞格列奈片治疗开始时发生上述的视觉异常，但在临床试验中没有因此而停用瑞格列奈片的病例。

3．胃肠道： 临床试验中有报告发生胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。同其他口服降血糖药物相比，这些症状出现的频率以及严重程度均无差别。

4．肝酶系统：个别病例报告用瑞格列奈片治疗期间肝功酶指标升高。多数病例为轻度和暂时性，因酶指标升高而停止治疗的病人极少。

5．过敏反应：可发生皮肤过敏反应，如瘙痒、发红、荨麻疹。由于化学结构不同，没有理由怀疑可能发生与磺脲类药物之间的交叉过敏反应。

对服用瑞格列奈片的患者来说，瑞格列奈片的副作用不可避免，但如能改善体内氧环境，唤醒休眠胰岛细胞，修复胰腺功能，恢复胰岛素分泌，调节自身代谢平衡，可以减少降糖药的使用，避免副作用对人体的损伤。

6、格列齐特缓释片

     适应症：本品用于当单用饮食疗法、运动治疗和减轻体重不足以控制血糖水平的成人非胰岛依赖型糖尿病（2型）。

     规格；30mg。

     用法用量：口服，仅用于成年人，每日1次，剂量为30-120mg（1至4片）。建议于早餐时服用。

     不良反应：

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  哪些因素影响胰岛素的分泌？

    体内胰岛素的分泌主要受以下因素影响：
   （1）血糖浓度是影响胰岛素分泌 的最重要因素。口服或静脉注射葡萄 糖后，胰岛素释放呈两相反应。早期快速相，门静脉血浆中胰岛素在2分种 内即达到最高值，随即迅速下降；延迟缓慢相同10分种后血浆胰岛素水平 又逐渐上升，一直延续1小时以上。早期快速相显示葡萄糖促使储存的胰岛。素释放，延迟缓慢相显示胰岛素的合成和胰岛素原转变的胰岛素。
   （2）进食含蛋白质较多的食物后，血液中氨基酸浓度升高，胰岛素分泌也增加。精氨酸、赖氨酸、亮氨酸和苯丙氨酸均有较强的刺激胰岛素分泌的作用。
   （3）进餐后胃肠道激素增加，可促进胰岛素分泌如胃泌素、胰泌素、胃抑肽、肠血管活性肽都刺激胰岛素分泌。

   （4）自由神经功能状态可影响胰岛素分泌。迷走神经兴奋时促进胰岛素分泌；交感神经兴奋时则抑制胰岛素分泌。糖尿病要忌的饮食因素。

     影响胰岛素的饮食注意事项：

   （1）低钠高纤维素饮食：高钠饮食可增加血容量，诱发高血压，增加心脏负担，引起动脉粥样硬化，加重糖尿病并发症。所以，糖尿病人应以低钠饮食为宜，每日食盐量控制在3克以内。而可溶解的纤维素有利于改善脂肪、胆固醇和糖的代谢，并能减轻体重，可以适量多吃这类食物。（摘自：求医问药网 http://www.jk58.com）
   （2）限富含淀粉食品和忌高糖食品：富含淀粉的食品（大米、白面、薯类、豆类、谷 类），进入人体以后，主要分解为碳水化合物，它虽是机体热量的主要来源，但因其可直接转化为糖，因此必须限量。否则，病情将无法控制。
    糖尿病患者在忌食糖（白糖、红糖、葡萄糖、水果糖、麦芽糖、奶糖、巧克力、蜂蜜）、糖类制品（蜜饯、水果罐头、各种含糖饮料、含糖糕点、果酱、果脯）。因为这些食品可导致血糖水平迅速上升，直接加重病情，干扰糖尿病的治疗。所以，必须禁止食用。
   （3）限制脂肪类和蛋白质的摄入量：糖尿病本身就是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足引起的糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。又因糖尿病易于合并动脉粥样硬化和心脑血管疾病。所以，必须严格限制动物内脏、蛋黄、鱼子、肥肉、鱿鱼、虾、蟹黄等多脂类和高胆固醇食品的摄入，以免加重脂质代谢紊乱，发生高脂血症。
   糖尿病易于合并糖尿病性肾病，而过量的摄入蛋白质会增加肾脏的负担。所以说，糖尿病患者的蛋白质摄入应适量。美国糖尿病学会建议糖尿病患者每日蛋白质摄入量应限制在每千克体重0.8克以内为宜。
   （4）忌辛辣食物：糖尿病患者多消谷善饥、烦渴多饮，阴虚为本、燥热为标，而辛辣食品如辣椒、生姜、芥末、胡椒等性质温热，易耗伤阴液，加重燥热，故糖尿病患者应忌食这类调味品。
   （5）远离烟酒：酒性辛热，可直接干扰机体的能量代谢，加重病情。在服用降糖药的同时，如果饮酒，可使血糖骤降，诱发低血糖，影响治疗。此外，乙醇可以加快降糖药的代谢，使其半衰期明显缩短，影响药物的疗效。因此，糖尿病患者必须忌酒。
    吸烟有百害而无一利，烟碱可以刺激肾上腺髓质激素分泌，诱使血糖升高；吸烟可导致外周血管收缩，影响胰岛素和其他降糖药在血液中的运行和吸收。吸烟能诱发血管痉挛，损害血管内壁，而糖尿病又易于合并动脉粥样硬化和心脑血管疾病。上述二者相互影响，可以发生冠心病、心肌梗死、顽固性下肢溃疡、中风等严重并发症。因此，糖尿病患者，必须忌烟。
   （6）少吃酸性食品：糖尿病人的体液多呈酸性。谷类、鱼、肉等食物基本上不含有机酸或含量很低，口感上也不显酸味，但在人体内彻底分解代谢后，主要留下氯、硫、磷等酸性物质，所以营养学上称其为酸性食物。而酸性体液对糖尿病不利，因此，糖尿病患者要少吃这类食品，多吃带绿叶蔬菜，使体液呈弱碱性，吃生菜对本病就有较好的疗效

     刺激胰岛素分泌的药物：非磺酰脲类促胰岛素分泌药包括瑞格列奈、那格列奈等。

     众多动物实验研究表明，黄连素具有显著的降血糖效果，并能改善糖耐量，降低血中总胆固醇含量。用高脂饮食建立IR大鼠模型，用黄连素与二甲双胍作对照实验，发现黄连素能明显改善高脂饮食大鼠的IR，与二甲双胍作用相似，并能使IR大鼠肝糖元合成增加，但对FPG、胰岛素、及肌肉中的TG无明显改善，提示黄连素是通过葡萄糖的非氧化途径改善IR，而非通过改善脂代谢及继发于血糖和胰岛素浓度的改善实现的 。

   附子理中汤加减治糖尿病胃轻瘫

   摘要: 卫某，女，54岁。发现血糖升高8年，间断呕吐2年。刻下症：恶心，间断呕吐，进食水均会引起呕吐，呕吐胃内容物或胆汁。面色黯淡，形体消瘦，弓背垂颈，由家人背入诊室。身高165cm，体重4lkg，BMI为15kg／m2。实验室检 ...

    卫某，女，54岁。发现血糖升高8年，间断呕吐2年。刻下症：恶心，间断呕吐，进食水均会引起呕吐，呕吐胃内容物或胆汁。面色黯淡，形体消瘦，弓背垂颈，由家人背入诊室。身高165cm，体重4lkg，BMI为15kg／m2。实验室检查：FBG5.9mmol  PBG2h9mmol／L。诊为糖尿病胃轻瘫。辨证属于脾。肾阳虚、寒热互结。治以温。肾壮阳益气、辛开苦降调寒热、健脾和胃降逆。以附子理中汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤合方加减。方药如下：淡附片30克先煎，红参15克，云茯苓120克，炒白术30克，干姜15克，代赭石15克先煎，旋复花15克包煎，生大黄15克包煎，黄连30克，炙甘草15克，清半夏30克，肉苁蓉30克，蜂蜜50克。嘱患者少量频服，连续服用2剂后，呕吐即止，可以进食少许，大便亦通，初硬后溏。第二次就诊时可自行步入诊室。服药期间检查肝肾功能，各项指标均未见异常。患者前后共服药39剂，服至25剂时，患者未再呕吐，偶有胃部不适及干呕，病入坦途，渐入佳境，此后面色转佳，行动自如，犹如常人。

附子理中丸加减治疗重症糖尿病（立竿见影）

    张某，男，48岁，2010年6月以来：口渴，渴而不饮，时而呕吐，腰胀痛，夜间尿频，头昏，乏力。畏寒。脉象：寸关尺沉弱无力。舌象：舌质淡苔白。

    辅助检查：餐后血糖：52.7mmol/L,四川大学华西医学院附属医院(原华西医科大学附属医院)诊断为2期糖尿病。强烈要求住院，此病家乃余之亲属，全家之病都乃余之所治，效果不错，随于2010年7月前来就诊。

    治疗：停止一切降糖药，

    辨证：脾肾阳虚，气不化津。

    方药：盐附子60(先煎2小时)干姜50白术50五味子50西砂30盐巴戟20菟丝子20炙甘草30，三剂。

    二诊，诸症大减，但仍感乏力。餐后血糖：13.7mmol/L.病人大喜，当日请我们吃喝玩乐一条龙。

    方药：原方不变，加黄芪50怀条50，三剂。

    三诊：自我感觉一切如常，还带其家属，治疗其过敏性肠炎。为巩固疗效。早服补中，晚服肾气。

    一月后，无不良反应，介绍一糖尿病人过来，但此病是气阴两虚。辨证用药另外发贴

    按语：此病人效果至好，远超我想像。此病人得病至此，从未服任何降糖药，这可能也是主要原因之一。世间本无固定之病，更无固定之方，中医博大精深，为何甘为西医之附庸，悲唉！观其脉证，知犯何逆，随证治之，是为记。

    怀条就是怀山药，西砂就是砂仁。

    二诊后复查的血糖都是空腹血糖。三诊是7点几mmol/L.。因为病人回老家后，都是在我们医院处理的。最大的失误没有复印病历。

    我刚才打电话询问了病人，现在一切正常，每半月复查空腹血糖一次。都是在7~8mmol/L之间。无不良反应。

    因为病人是包工头，长年在外。我现要求病人把病历拿来，复印一份给我，数码相机拍下后，到时上传。 

大黄配附子 治疗并发症药对（4） 药对在糖尿病中的应用（四）

      中国中医药报　　2011年2月2日

    □ 仝小林 中国中医科学院广安门医院

    来源 《金匮要略》大黄附子汤。

    应用 大黄通腑排毒，去陈垢而安五脏，附子温补脾肾，二药合用排泄浊毒，温润泻下，用于治疗糖尿病肾病后期浊毒内蕴者。

    心得 大黄、附子温下排毒，适于糖尿病肾病晚期体质虚弱而浊毒潴留者，大黄可用酒军代替，防止泻下过度而伤正，一般酒军用量3～15克，附子9～30克。D4

附子与大黄配伍心得

附子与大黄配伍心得

                             疝气                       

　　左某，62岁，炊事员。患疝气3年，因拒绝手术而求中医治疗。患者退休后，常被外聘，每因站立劳作而致睾丸胀痛偏坠，伴少腹作痛。笔者受岳美中先生治疗“外疝”经验的启发，直拟大黄附子汤加味治疗，予大黄、炮附子、炒山楂、川楝子、干姜、木香、茴香、元胡、青皮、橘核仁、乌药、甘草。服用6剂后，未闻其果。半年后来诊，言从未发作。近又感睾丸胀痛，要求仍用上方治疗，余照书上方，嘱服6剂，仍半年未发作。余亦叹其该方功效之奇。后每遇睾丸胀痛之“疝气”,用此方治之，无不获效。《止园医话》言，“将附子与大黄加入普通治疝气方中，收效迅速”。余治疗多例疝气，验证此条经验，乃非虚语。­

　　慢性结肠炎­

　　张某，男，34岁。患大便不调2年，或泄泻一日数次，或便秘二、三日一次，伴下腹隐隐作痛，下坠，脉弦缓而沉，舌苔黄白滑腻。作钡灌、乙状结肠镜检查,提示：慢性结肠炎。脉证合参，系肠间湿阻气滞，内结作热所致。拟附子泻心汤加减治疗，予大黄、炮附子、广木香、黄连、生白术、炒白术、生甘草。方中大黄、附子用量，依大便状况而定。便秘难下，大黄、附子用量为2﹕1；便泻则改为1：2。另，便秘重用生白术，腹泻重用炒白术。依此服用12剂，症状消失。后用香砂六君子丸善后而愈。余还用附子、大黄治疗急性肠炎，加马齿苋、生山楂、扁豆花，救治多人，投之即效。­

　　前列腺增生­

　　魏某，63岁。患小便频数，淋漓不爽3个月。伴见小腹胀满，口黏苦，舌质暗，苔白腻，脉弦紧。经医院男科检查为“前列腺增生”。辨为湿热蕴结下焦，瘀阻尿路而致。取大黄附子汤加味治疗。予大黄、炮附子、细辛、桂枝、赤芍、怀牛膝、牡丹皮、茯苓、炒桃仁、甘草。水煎服。服用15剂，小便点滴不通明显改善，且小腹胀满亦有减轻。后随证加入益智仁、桑螵蛸、金樱子、肉桂等，小便频数亦恢复正常。病人感到排尿时“顺利多了！”。此方所加为《金匮要略》桂枝茯苓丸，意在加强活血化瘀的作用。余用此方治疗前列腺增生8例，结果6例显效，2例好转。­

　　附子与大黄的配伍应用，应注意两味药的炮制得法。凡大便稀薄者，用制大黄；而大便秘结者，用生大黄。凡用附子，均用炮制过的，不得用生附子。用10g以上者，必须先用水煎0.5～2小时以上。根据附子与大黄配伍的作用，近年来用于治疗慢性结肠炎、慢性菌痢、复发性口腔溃疡、慢性盆腔炎、慢性胆囊炎、尿毒症、慢性阑尾炎、肾功能衰竭，凡见阳虚寒积、瘀滞不解者，均可使用。初试者，可从小剂量开始（例如各3g），随其症情逐渐加量，常可收到预期疗效。

     格列美脲片

    【不良反应】 1、常见不良反应：头晕、乏力、头痛、恶心。 2、胃肠道反应：呕吐、腹痛、腹泻。 3、皮肤反应:瘙痒、红斑、荨麻疹、斑丘疹、光敏性反应。 4、血液反应：使用磺酰脲类药物会引起白细胞减少、粒细胞缺乏、学小板减少、溶血性贫血、再生障碍性贫血盒各类血细胞减少症。 5、代谢反应：视力模糊。

盐酸丁丙嗪：镇静安眠

      盐酸多奈哌齐片：老年痴呆症治疗

      美金刚丙嗪：老年痴呆症治疗（阿尔茨海默氏病）

      波立维：抗凝血药